Лечение желчекаменной болезни
в Израиле

Образование камней в желчном пузыре происходит потому, что определенные вещества в желчи присутствуют в концентрациях, приближающихся к пределам их растворимости. При концентрации желчи в желчном пузыре она может перенасыщаться этими веществами, которые затем выпадают из раствора в виде микроскопических кристаллов. Кристаллы задерживаются в слизи желчного пузыря, образуя пристеночный осадок или «песок» в желчном пузыре. Со временем кристаллы растут, агрегируют и сливаются, образуя макроскопические камни. Закупорка внешних протоков песком и/или камнями вызывает осложнения желчнокаменной болезни.

Холестериновые желчные камни.

Более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного компонента. Основными факторами, определяющими образование холестериновых желчных камней, являются количество холестерина, секретируемого клетками печени, относительно лецитина и солей желчных кислот, и степень концентрации и степень застоя желчи в желчном пузыре.

Кальциевые, билирубиновые и пигментные желчные камни.

Билирубин, желтый пигмент, активно секретируется клетками печени в желчь. Этот элемент жёлчи находится в растворимой и в нерастворимой формах. Нерастворимая форма соединяется с различными органическими солями и образует нерастворимые осадки в виде жёлчных камней.

В различных патологических ситуациях, как например, хронический гемолиз или цирроз печени, нерастворимый билирубин может присутствовать в желчи в концентрациях, превышающих нормальные, что в конечном итоге, приводит к образованию камней. Со временем различные процессы приводят к тому, что камни приобретают угольно-черный цвет и называются черными пигментными желчными камнями. Черные пигментные камни составляют 10-20% от всех желчных камней.

Желчь

Желчь обычно стерильна, но иногда она может колонизироваться бактериями. Присутствие бактерий повышает уровень нерастворимого билирубина, что может привести к осаждению кристаллов билирубината кальция что так же способствует образованию камней.

Присутствие бактерий

Присутствие бактерий так же приводит к образованию коричневых пигментных камней. В отличие от холестериновых или черных пигментных желчных камней, коричневые пигментные желчные камни часто образуются de novo в желчных протоках.

Холестериновые желчные камни

Холестериновые желчные камни, черные и коричневые пигментные желчные камни имеют разный патогенез и разные факторы риска.

Холестериновые желчные камни связаны с женским полом, европейским или индейским происхождением и возрастом. Распространенность камней в желчном пузыре наиболее высока у людей североевропейского происхождения, а также у латиноамериканцев и коренных американцев, а ниже – у азиатов и афроамериканцев.

Факторы способствующие возникновению камней в желчном пузыре

Другие факторы риска включают следующее:

• Ожирение
• Беременность
• Стаз желчного пузыря
• Некоторые лекарства
• Наследственность

Метаболический синдром центрального типа ожирения, резистентность к инсулину, сахарный диабет II типа, гипертония и гиперлипидемия — являются основными факторами риска развития холестериновых желчных камней.

Женщины более склонны к развитию холестериновых камней в желчном пузыре, чем мужчины, особенно в репродуктивном возрасте. Заболеваемость желчными камнями у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин.

Желчные камни чаще встречаются у женщин, перенесших многоплодную беременность. Считается, что основным фактором, способствующим этому, является высокий уровень прогестерона во время беременности. Прогестерон снижает сократительную способность желчного пузыря, что приводит к длительной задержке и увеличению концентрации желчи в желчном пузыре.

Другие причины застоя в желчном пузыре, связаны с повышенным риском образования желчных камней, включают тяжелые травмы спинного мозга, длительное голодание с полным парентеральным питанием и быструю потерю веса, связанную с жестким ограничением калорий и жиров (например, диета, операция шунтирование желудка).

Камни в желчном пузыре продолжают формироваться на протяжении всей взрослой жизни, и их распространенность наиболее высока в пожилом возрасте.

Среди лиц, перенесших холецистэктомию по поводу симптоматической желчнокаменной болезни, 8-15% пациентов моложе 60 лет имеют камни общего желчного протока, по сравнению с 15-60% пациентов старше 60 лет.

Ряд лекарств связан с образованием холестериновых камней в желчном пузыре

• Эстрогены, вводимые для контрацепции или для лечения рака предстательной железы, повышают риск образования холестериновых камней в желчном пузыре за счет увеличения секреции холестерина с желчью.
• Клофибрат и другие фибратные гиполипидемические препараты усиливают элиминацию холестерина печенью через секрецию желчи и, по-видимому, повышают риск образования холестериновых камней в желчном пузыре.
• Аналоги соматостатина, по-видимому, предрасполагают к образованию камней в желчном пузыре, уменьшая опорожнение желчного пузыря.

Наследственность

Около 25% предрасположенности к холестериновым желчным камням, судя по исследованиям однояйцевых и разнояйцевых близнецов, являются наследственными. По крайней мере, более десятка генов может способствовать этому риску.

Редкий синдром холелитиаза, связанного с низким содержанием фосфолипидов, возникает у лиц с наследственной недостаточностью билиарного транспортного белка, необходимого для секреции лецитина.

Другие заболевания

К другим заболеваниям или состояниям, которые предрасполагают к образованию желчных камней, относятся болезнь Крона, резекция подвздошной кишки увеличивает риск образования камней в желчном пузыре. Ожоги, использование парентерального питания, паралич, лечение в отделении интенсивной терапии и серьезные травмы. Это связано, как правило, со снижением энтеральной стимуляции желчного пузыря с последующим застоем желчи и образованием камней.

Желчекаменная
болезнь имеет в своём течении 4 стадии:

• Литогенное состояние, при котором условия благоприятствуют образованию камней в желчном пузыре.
• Бессимптомные камни в желчном пузыре
• Симптоматические камни в желчном пузыре, характеризующиеся эпизодами желчной колики.
• Осложненная желчнокаменная болезнь

Симптомы и осложнения желчнокаменной болезни возникают в результате того, что камни или песок выходят из желчного пузыря и застревают в желчевыводящих путях.

Обследование. Пациенты с неосложненной желчнокаменной болезнью или простой желчной коликой обычно имеют нормальные результаты лабораторных анализов.

Бессимптомные камни в желчном пузыре часто обнаруживаются случайно при обследовании иных заболеваний.

Ультразвуковое исследование. УЗИ является процедурой выбора при подозрении на заболевание желчного пузыря и желчевыводящих путей; это наиболее чувствительный, специфичный, неинвазивный и недорогой тест для обнаружения камней в желчном пузыре. Кроме того, УЗИ просто, быстро и безопасно во время беременности. Эхо-признаки острого холецистита включают утолщение стенки желчного пузыря (> 5 мм), перихолецистическую жидкость, увеличение пузыря (> 5 см) и болезненность при исследовании. Наличие нескольких критериев повышает точность его диагностики.  УЗИ также полезно для исключения печеночных абсцессов и других процессов в печени.

Компьютерная томография (КТ) дороже и менее чувствительна, чем УЗИ для обнаружения камней в желчном пузыре. КТ часто используется при выяснении боли в животе, так как она обеспечивает превосходное изображение всех внутренних органов брюшной полости.

Лечение камней в желчном пузыре зависит от стадии заболевания.

• Как только камни в желчном пузыре становятся симптоматическими, обычно показано радикальное хирургическое вмешательство — операция по удалению жёлчного пузыря холецистэктомия.
• У пациентов с осложненным холециститом необходимо прежде всего стабилизировать состояние пациента с наружным дренированием желчного пузыря и последующей холецистэктомией.
• Медикаментозное лечение камней в желчном пузыре заключается в купировании боли, и назначением антибиотиков.

Холецистэктомия. Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) обычно показано пациентам с симптоматической и / или осложненной ЖКБ, за исключением случаев, когда общее состояние здоровья делает риск хирургического вмешательства непомерно высоким. В некоторых случаях временное дренирование желчного пузыря (холецистостомия) может быть предпочтительнее, чтобы обеспечить стабилизацию и разрешить более позднюю операцию при определенных обстоятельствах.

При наличии желчекаменной болезни операция должна выполняться в оптимальные сроки. Пациенты, отказывающиеся от операции, подвергают себя риску развития осложнений, таких как механическая желтуха, панкреатит, холангит. Наличие камней, особенно превышающих 2-3 см в размерах, подвергают себя повышенному риску заболевания раком желчного пузыря. Подробнее об операции по удалению желчного пузыря читайте в статье.

Для того что бы диагноз был установлен правильно, потенциальные риски осложнений приведены к минимуму, а операция была выполнена успешно, всегда рекомендуется получить дополнительные экспертные мнения как минимум двух специалистов в данной области хирургии.

Доктор Игорь Маркович.
Специалист по общей хиругии.
Более 20 лет практики.