Лечение рака толстой кишки
в Израиле

Рак прямой кишки был диагностирован у древнеегипетской мумии, которая жила в оазисе Дахле в эпоху Птолемеев, что было 300 лет до нашей эры.

Рак толстой кишки — опасное злокачественное заболевание, которое поражает толстую кишку, представляющую собой конечную частью пищеварительного тракта.

Эта болезнь, относящаяся к группе онкологических, она является третьей по распространённости и ежегодно в мире выявляется более 600 тысяч новых случаев рака толстой кишки.

Рак толстой кишки наиболее характерен для пожилых людей, хотя может возникнуть в любом возрасте и, как и многие болезни, сегодня имеет тенденцию к «омоложению».

Как правило, опухолевый процесс начинается с разрастания небольших нераковых скоплений клеток, называемых полипами, которые образуются внутри кишки. Со временем такие полипы перерождаются и превращаются в рак толстой кишки.

Полипы могут быть небольшими и не вызывать симптомов. На данном этапе их обнаружение и удаление является полной гарантией защиты от развития рака и по этой причине рекомендуется регулярные скрининговые тесты, такие как анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия.

В случае развития рака толстой кишки доступны многие методы лечения, включая хирургическое вмешательство, лучевую терапию и медикаментозное лечение, такое как химиотерапия, таргетная терапия и иммунотерапия.

Этиология рака толстой кишки многофакторная и имеет под собой множество причин, к которым относятся: генетические факторы, факторы внешней среды (включая питание, канцерогены), воспалительный процесс в кишечнике.

Кроме факторов, являющихся причинными, существуют ещё и так называемые риск — факторы, которые включают в себя:

•  возраст
•  пол
•  особенности питания
•  курение
•  алкоголь
•  отсутствие физической активности

Питьё достаточного количества воды снижает риск развития аденоматозных полипов, а следовательно, и рака.

Некоторые бактерии, как например Streptococcus gallolyticus ассоциируется с возникновением колоректального рака.

Патогенная кишечная палочка может увеличить риск колоректального рака, продуцируя ген-токсичный метаболит колибактин.

Те пациенты, в семейном анамнезе у которых присутствуют два или более родственников первой степени родства (например, родитель или брат или сестра), имеют в два-три раза больший риск заболевания, и на эту группу приходится около 20% всех случаев.

Некоторые генетические синдромы также связаны с более высокими показателями развития колоректального рака. Наиболее распространенным из них является наследственный не полипозный колоректальный рак (HNPCC или синдром Линча), который найден примерно у 3% людей с раком толстого кишечника.

Более редкие синдромы, как то, синдром Гарднера и семейный аденоматозный полипоз (САП), составляют около 1% от всех больных карциномой толстой кишки, хотя следует отметить, что у этих пациентов вероятность развития рака приближается к 100%. Пациентам, у которых обнаружен один из этих синдромов показана профилактическая операция по удалению толстого кишечника. Наиболее распространенным синдромом полипоза, поражающим толстую кишку, является синдром зубчатого полипоза (serrated polyposis syndromeе), который связан с 25-40% риском развития КРР.

Мутации в паре генов (POLE и POLD1) связаны с семейным раком толстой кишки.

Большинство смертей от рака толстой кишки происходит на стадии метастазирования. Был выделен ген метастазирования, связанного с раком толстой кишки 1 (MACC1), который, по-видимому, способствует возникновению метастазов.

Вне генетические факторы, как-то аномальное метилирование ДНК промоторов опухолевых супрессоров, так же играют роль в развитии рака толстого кишечника.

Среди представителей разных национальностей, евреи-ашкенази имеют на 6% более высокий риск развития аденомы, и, как следствие, рака толстой кишки из-за более распространенных мутаций в гене APC.

Существуют убедительные доказательства, что отсутствие физической активности, курение, алкоголь и ожирение — всё это является риском развития рака толстой кишки.

Следовательно, этот риск можно снизить, поддерживая нормальный вес тела, иметь достаточные физические нагрузки и придерживаться здорового питания.

Настоящие исследования убедительно связывают употребление большего количества красного и обработанного мяса с более высоким риском заболевания. Начиная с 1970-х годов пищевые рекомендации для снижения риска колоректального рака включали увеличение употребления в пищу цельного зерна, фруктов и овощей с одной стороны, и сокращение потребления красного мяса и мясных полуфабрикатов с другой стороны.

По данным Всемирного фонда исследования рака, употребление алкогольных напитков и переработанного мяса увеличивает риск развития колоректального рака.

В 2017 году Всемирный фонд исследования рака назвал пользу клетчатки для профилактики колоректального рака «вероятной». Обзор 2019 года обнаружил доказательства пользы пищевых волокон и цельного зерна. Общий обзор 2022 г. отмечает «убедительные доказательства» этой связи.

Физическая активность связана с умеренным снижением риска рака толстой, но не прямой кишки, что составляет примерно 21%. Регулярное сидение в течение длительного времени связано с более высокой смертностью от рака толстой кишки.

Аспирин и целекоксиб, по-видимому, снижают риск развития колоректального рака у групп лиц с высоким риском. Аспирин рекомендуется людям в возрасте от 50 до 60 лет, у которых нет повышенного риска кровотечения и риска сердечно-сосудистых заболеваний, для предотвращения колоректального рака. Это не рекомендуется людям со средним риском.

Потребление витамина D и его уровень в крови связаны с более низким риском рака толстой кишки.

Поскольку более около 80% случаев колоректального рака возникают из-за аденоматозных полипов, скрининг этого рака эффективен как для раннего выявления, так и для профилактики и лечения. Диагностика случаев колоректального рака посредством скрининга, как правило, происходит за 2–3 года до диагностики случаев с симптомами. Любые обнаруженные полипы можно удалить, обычно с помощью колоноскопии или на ректоскопии, и таким образом предотвратить их превращение в рак. Скрининг может снизить смертность от колоректального рака на 60%.

Анализ кала на скрытую кровь (FOBT) обычно рекомендуется раз в два года. При позитивном результате FOBT, далее пациента обычно направляют на колоноскопию. При проведении скрининга FOBT один раз в 1–2 года смертность от колоректального рака снижается на 16%

Виртуальная колоноскопия и скрининг-тест ДНК кала (FIT-DNA). Виртуальная колоноскопия выполняется с помощью компьютерной томографии и по мнению радиологов, выглядит так же хорошо, как и стандартная колоноскопия. Клиницисты утверждают, что этот метод пригоден только для выявления рака и больших аденом, она дорогая, связана с радиационным облучением и не может удалять патологические образования.

Скрининг-тест ДНК кала ищет биомаркеры, связанные с колоректальным раком и предраковыми поражениями, включая измененную ДНК и гемоглобин крови. При положительном результате следует провести колоноскопию. FIT-ДНК дает больше ложных срабатываний, чем FIT, и, следовательно, приводит к большему количеству побочных эффектов.

В зависимости от стадии заболевания, общего физического состояния и возраста пациента, назначенное лечение может быть разным. Оно может быть куративным, т.е. направленным на полое излечение, или же паллиативным, когда излечить заболевание невозможно и основная цель лечения — это облегчение симптомов болезни.

Обсуждение пациента на междисциплинарных комиссиях является важной частью принятия решения об операции. Когда опухоль диагностируется на ранней стадии, хирургическое вмешательство может быть излечивающим. На более поздних стадиях и при наличии метастазов, это менее вероятно.

На ранней стадии колоректальный рак может быть удалён во время колоно- сигмоидо- ректоскопии. Опухоли или полипы больших размеров, локализованные в нижних отделах прямой кишки, резецируют с помощью эндоскопической резекции с диссекцией подслизистого слоя. Для пациентов с ограниченной опухолью предпочтительным лечением является полное хирургическое удаление. Методом выбора может являться открытая или лапароскопическая как правило, частичная колэктомия, или проктоколэктомия с лимфоузлами при поражениях прямой кишки. Всё это зависит от индивидуальных особенностей человека и факторов поражения.

При условии, что присутствуют несколько метастазов в одной части печени или легких, их также можно удалить.

Сегодня установлено, что предоперационная химиотерапия улучшает прогноз и поэтому является обязательной частью у определённой группы пациентов.

При раке как толстой, так и прямой кишки в некоторых случаях химиотерапия может использоваться в дополнение к хирургическому вмешательству. Решение о добавлении химиотерапии при лечении рака толстой и прямой кишки зависит от стадии заболевания.

Если рак распространился на лимфатические узлы или отдаленные органы, как в случае рака толстой кишки III и IV стадии соответственно, добавление химиотерапевтических агентов фторурацила, капецитабина или оксалиплатина увеличивает продолжительность жизни.

Если лимфатические узлы не содержат рака, преимущества химиотерапии спорны.

Если рак метастатический или нерезектабельный, химиотерапевтическое лечение является паллиативным.

Основным отличием подхода к лечению рака прямой кишки на начальной стадии является включение лучевой терапии. Она используется в сочетании с химиотерапией в предоперационный период. При низко расположенных опухолях, операцией выбора может быть удаление прямой кишки с наложением постоянной колостомы.

Как правило комбинация лучевой и химиотерапии может быть при раке прямой кишки. Использование лучевой терапии при раке толстой кишки не является рутинным из-за чувствительности кишечника к облучению. Как и химиотерапия, лучевая терапия может использоваться в качестве неоадъювантной терапии при 3 и 4 клинических стадиях. Это приводит к уменьшению размера или уменьшению стадии опухоли, подготовке ее к хирургической резекции, а также снижает частоту местных рецидивов.

При местно-распространенном раке прямой кишки неоадъювантная химиолучевая терапия стала стандартным методом лечения. Кроме того, когда операция невозможна, было предложено, чтобы лучевая терапия была эффективным средством лечения легочных метастазов CRC, которые развиваются у 10-15% людей с CRC.

Было обнаружено, что иммунотерапия эффективна при некоторых видах колоректального рака. Как пример, Пембролизумаб одобрен для лечения запущенных опухолей CRC с дефицитом MMR и неэффективностью обычного лечения. У большинства людей состояние улучшается на месяцы или даже годы.

В первые 2 года осмотр рекомендуется каждые 3–6 месяцев, если была выполнена куративная операция. В течение последующих 5 лет каждые 6 месяцев.

Анализ крови на уровень карциноэмбрионального антигена (CEA) выполняется при каждом посещении врача для пациентов с опухолью T2 или выше. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза назначаются ежегодно в течение первых 3 лет людям с высоким риском рецидива (низкодифференцированные опухоли или венозная, или лимфатическая инвазия).

После операции колоноскопия выполняется через 1 год. Если же операция была срочной без колоноскопии, или же опухоль была обструктивной и не позволяла выполнить колоноскопию до операции, то в этом случае ее следует выполнить через 3–6 месяцев после операции. При обнаружении ворсинчатого полипа, полипа размером более 1 см или дисплазии высокой степени, то колоноскопию повторяют через 3 года, затем каждые 5 лет. При других отклонениях колоноскопию можно повторить через 1 год.

Рутинное ПЭТ или ультразвуковое сканирование, рентген грудной клетки, общий анализ крови или тесты функции печени не рекомендуются.

При любой обеспокоенности и/или для получения консультации по вопросу предотвращения, выбора тактики обследования и лечения, очень важно поговорить со специалистом в данной конкретной области и заручиться одним или несколькими дополнительными профессиональными заключениями.